실손보험 청구하면 보험료 오를까? 4세대 5세대 할인 할증 기준

실손보험금을 청구했다고 해서 무조건 다음 해 보험료가 오르는 것은 아닙니다.

다만 4세대와 5세대 실손보험은 일정 금액 이상의 비급여 보험금을 받은 경우 개인별 보험료 할증이 적용될 수 있습니다. 특히 중요한 기준은 연간 100만원입니다.

반대로 병원에 자주 갔다는 이유나 보험금을 여러 번 청구했다는 이유만으로 무조건 할증되는 것은 아닙니다. 청구 횟수보다 어떤 세대의 실손보험인지, 그리고 비급여 보험금을 얼마 받았는지가 중요합니다.

실손보험 청구와 보험료 관계부터 정리하면

가입 실손보험	보험금 청구에 따른 개인별 할증
1~3세대	4·5세대와 같은 비급여 수령액 기준 개인별 차등제 없음
4세대	비급여 보험금 수령액에 따라 할인·할증
5세대	비중증 비급여 특약2 보험금 수령액에 따라 할인·할증

따라서 오래된 실손보험과 4·5세대 실손보험을 같은 기준으로 생각하면 안 됩니다.

또한 여기서 말하는 개인별 할증은 실손보험 전체 보험료를 무조건 2배, 3배로 만드는 구조도 아닙니다.

4세대는 비급여 특약 보험료, 5세대는 비중증 비급여 특약2 보험료에 차등제가 적용됩니다.

4세대 실손보험은 얼마부터 할증될까?

4세대 실손보험은 2021년 7월 출시됐으며, 2024년 7월 이후 갱신부터 비급여 보험료 차등제가 실제 적용되고 있습니다.

보험료 갱신 전 일정 기간 동안 받은 비급여 보험금에 따라 5단계로 나뉩니다.

직전 1년 비급여 보험금	적용
0원	할인
100만원 미만	유지
100만원 이상~150만원 미만	비급여 보험료 +100%
150만원 이상~300만원 미만	비급여 보험료 +200%
300만원 이상	비급여 보험료 +300%

따라서 예를 들어 1년 동안 비급여 보험금으로 80만원을 받았다면 개인별 할증 대상이 아닙니다.

반면 120만원을 받았다면 3등급에 해당해 비급여 보험료에 100% 할증이 적용될 수 있습니다.

+100% 할증이면 전체 보험료가 2배 되는 걸까?

아닙니다.

이 부분을 가장 많이 오해할 수 있습니다.

예를 들어 4세대 실손보험의 월 보험료를 단순하게 다음과 같이 가정해보겠습니다.

급여 주계약 보험료: 10,000원
비급여 특약 보험료: 5,000원
기존 전체 보험료: 15,000원

비급여 보험금 수령액 때문에 +100% 할증을 받는다면 비급여 특약 5,000원이 10,000원이 되는 구조로 이해하면 됩니다.

따라서 단순 계산하면:

급여 10,000원 + 비급여 10,000원 = 월 20,000원

입니다.

15,000원이 통째로 30,000원이 되는 것은 아닙니다.

실제 갱신보험료는 연령, 위험률, 보험사의 보험료 조정 등 다른 요인도 함께 반영될 수 있으므로 이 예시는 개인별 비급여 할증 구조를 이해하기 위한 단순 계산입니다.

소액으로 여러 번 청구하면 할증될까?

청구 횟수 자체가 기준은 아닙니다.

예를 들어 같은 사람이 1년 동안 비급여 보험금을:

5만원씩 10번 → 총 50만원
20만원씩 4번 → 총 80만원

받았다고 해보겠습니다.

청구 횟수는 많지만 총 비급여 보험금이 100만원 미만이라면 4세대 실손의 개인별 보험료 할증구간에는 들어가지 않습니다.

반대로 청구를 딱 한 번 했더라도 비급여 보험금으로 150만원을 받았다면 할증구간에 들어갈 수 있습니다.

따라서 몇 번 청구했느냐보다 해당 기간에 지급받은 비급여 보험금 합계가 중요합니다.

치료한 날짜와 보험금을 받은 날짜 중 무엇이 중요할까?

4세대 실손보험의 차등제는 단순히 병원에 간 날짜만 놓고 계산하지 않습니다.

보험료 갱신 시점에 맞춰 정해진 기간 동안 실제로 지급된 비급여 보험금 실적을 기준으로 등급을 계산합니다.

그래서 과거 진료비를 오랫동안 모아두었다가 한 해에 한꺼번에 청구하면 해당 기간의 비급여 보험금 지급액이 커질 수 있습니다.

오래된 진료비를 몰아서 청구하려는 4세대 실손 가입자라면 현재까지 받은 비급여 보험금 액수를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

5세대 실손보험도 청구하면 보험료가 오를까?

2026년 5월 6일부터 5세대 실손보험이 새롭게 판매되고 있습니다.

5세대는 비급여를 크게 두 가지로 나눕니다.

특약1

암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증 비급여

특약2

특약1에 해당하지 않는 비중증 비급여

개인별 비급여 보험료 할인·할증은 특약2에 적용됩니다.

중증치료를 보장하는 특약1은 이 개인별 비급여 할인·할증 대상에서 제외됩니다.

5세대 실손보험의 할증 기준

5세대도 비중증 비급여 보험금 수령액을 5단계로 나누는 구조입니다.

직전 기간 특약2 보험금	적용
보험금 없음	할인
100만원 미만	유지
100만원 이상~150만원 미만	특약2 보험료 +100%
150만원 이상~300만원 미만	특약2 보험료 +200%
300만원 이상	특약2 보험료 +300%

즉 100만원이 첫 번째 할증 기준이라는 점은 4세대와 비슷합니다.

다만 5세대에서는 중증 비급여와 비중증 비급여를 별도 특약으로 구분하고, 개인별 차등제는 비중증 비급여인 특약2에 적용된다는 차이가 있습니다.

5세대는 보험금을 안 받으면 추가 할인도 있다

5세대에는 무사고 할인도 있습니다.

직전 2년 동안 특약2 보험금을 받지 않았다면, 다음 1년 동안 실손보험의 주계약과 가입 특약을 포함한 보험료에 10% 무사고 할인이 적용될 수 있습니다.

여기에 비급여 보험료 차등제의 할인도 별도로 존재합니다.

따라서 5세대 실손은 비중증 비급여 이용량이 적은 사람과 많은 사람 사이의 보험료 차이를 보다 명확하게 두는 구조라고 이해하면 됩니다.

보험금 청구를 일부러 안 하는 게 좋을까?

단순히 보험료가 오를까 걱정된다는 이유로 보장받을 수 있는 보험금을 무조건 포기할 필요는 없습니다.

실손보험은 실제 의료비 부담을 보전하기 위해 가입하는 보험이기 때문입니다.

다만 자신이 4세대 또는 5세대 실손에 가입했고 비급여 보험금을 많이 받고 있다면:

현재 가입한 실손보험 세대를 확인하고
지금까지 받은 비급여 보험금 액수를 확인하고
개인별 할인·할증 예상등급을 확인한 뒤
다음 갱신보험료가 어떻게 달라질 수 있는지 확인

하는 것이 좋습니다.

4세대 실손보험 가입자는 보험회사 홈페이지나 앱에서 비급여 보험금 수령액과 예상 할인·할증단계를 확인할 수 있습니다.

내 실손보험이 몇 세대인지 모르겠다면?

가입시기를 먼저 확인하면 대략적으로 구분하는 데 도움이 됩니다.

특히 2021년 7월 이후 4세대, 2026년 5월 6일부터 5세대가 판매되고 있습니다.

다만 과거 가입자가 이후 다른 세대 상품으로 전환한 경우에는 최초 가입일만 보고 현재 상품을 정확하게 판단하기 어렵습니다.

가장 확실한 방법은 가입한 보험사의 앱이나 보험증권에서 현재 상품명과 계약내용을 확인하는 것입니다.

자주 묻는 질문

실손보험금 10만원을 청구해도 보험료가 오르나요?

4세대나 5세대라고 하더라도 10만원을 한 번 청구했다는 이유만으로 개인별 할증구간에 들어가는 것은 아닙니다. 비급여 보험금 합계와 적용 특약을 확인해야 합니다.

병원에 자주 가면 실손보험료가 오르나요?

병원을 방문한 횟수 자체가 개인별 할증 기준은 아닙니다. 4세대는 비급여 보험금 지급실적, 5세대는 비중증 비급여 특약2의 보험금 지급실적이 중요합니다.

비급여 보험금 100만원이면 정확히 할증되나요?

4세대의 경우 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상부터 할증구간이 시작됩니다. 5세대 역시 비중증 비급여 특약2에서 100만원이 첫 할증구간의 기준입니다.

최종 정리

실손보험금을 청구했다고 무조건 보험료가 올라가는 것은 아닙니다.

1~3세대와 달리 4세대부터는 개인의 비급여 보험금 이용량에 따른 보험료 차등제가 도입됐고, 2026년 출시된 5세대에서도 비중증 비급여 특약2에 비슷한 차등제가 적용됩니다.

특히 기억할 숫자는 100만원입니다.

4세대는 직전 기간 비급여 보험금이 100만원 이상이면 개인별 할증구간에 들어갈 수 있고, 5세대는 비중증 비급여 특약2 보험금이 100만원 이상이면 할증구간이 시작됩니다.

다만 할증률이 +100%라고 해서 전체 실손보험료가 무조건 두 배가 된다는 의미도 아닙니다. 실제로 어느 부분에 할증이 적용되는지 구분해야 합니다.

현재 가입한 실손보험이 4세대 또는 5세대라면 보험사 앱이나 홈페이지에서 실손보험 세대와 비급여 보험금 수령액, 예상 할인·할증등급을 먼저 확인해보는 것이 가장 정확합니다.